واکسیناسیون HPV و کاهش خطر سرطان دهانه رحم
واکسیناسیون علیه ویروس HPV پاپیلومای انسانی یکی از مؤثرترین اقدامات پیشگیرانه در برابر سرطان دهانه رحم است. مطالعه مهم منتشرشده در مجله New England Journal of Medicine (NEJM) در سال ۲۰۲۰، با عنوان HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer، شواهد محکمی ارائه می دهد که واکسیناسیون quadrivalent HPV خطر ابتلا به سرطان invasive دهانه رحم را به طور قابل توجهی کاهش می دهد.
هدف نهایی واکسیناسیون HPV، پیشگیری از سرطان invasive دهانه رحم با جلوگیری از عفونت با انواع oncogenic اصلی ویروس مانند HPV ۱۶ و ۱۸ است. تا پایان سال ۲۰۱۹، بیش از ۱۲۴ کشور برنامه ملی واکسیناسیون HPV را اجرا کرده بودند. در سوئد، واکسن quadrivalent که علیه HPV انواع ۶، ۱۱، ۱۶ و ۱۸ محافظت می کند از سال ۲۰۰۶ مورد تأیید قرار گرفت و عمدتاً استفاده شده است.
مطالعات قبلی شامل کارآزمایی‌های تصادفی اثربخشی واکسن را در پیشگیری از عفونت HPV، زگیل تناسلی و ضایعات پیش سرطانی با درجه بالا CIN2+ و CIN3+ نشان داده بودند. اما داده‌های مستقیم در مورد تأثیر واکسن بر خطر واقعی سرطان invasive دهانه رحم محدود بود. دلیل آن، زمان طولانی از عفونت HPV تا تشخیص سرطان lead time و خطر پایین ضایعات پس از واکسیناسیون است. این مطالعه کوهورت ثبت‌محور nationwide در سوئد، این خلأ را پر کرد.
روش شناسی مطالعه: طراحی دقیق و داده‌های nationwide
محققان از ثبت‌های جمعیتی و بهداشتی nationwide سوئد استفاده کردند و جمعیت باز شامل ۱٬۶۷۲٬۹۸۳ دختر و زن ۱۰ تا ۳۰ ساله را از سال ۲۰۰۶ تا ۲۰۱۷ دنبال کردند.
معیارهای ورود:
- عدم سابقه واکسیناسیون HPV قبل از شروع مطالعه
- عدم سابقه سرطان invasive دهانه رحم
- عدم مهاجرت به سوئد پس از ۱ ژانویه ۲۰۰۶ (برای اطمینان از اطلاعات کامل واکسیناسیون)
پیگیری تا تشخیص سرطان، مهاجرت، مرگ، از دست رفتن پیگیری، دریافت واکسن bivalent، یا تولد ۳۱ سالگی یا پایان سال ۲۰۱۷ ادامه یافت.واکسیناسیون به عنوان متغیر وابسته به زمان time-varying exposure درنظر گرفته شد. دریافت حداقل یک دوز واکسن quadrivalent به عنوان واکسینه شده تلقی گردید. سن شروع واکسیناسیون نیز بررسی شد قبل از ۱۷ سال و ۱۷-۳۰ سال.
مدل‌های Poisson regression برای محاسبه incidence rate ratio (IRR) استفاده شد و عوامل کننده مانند سن پیگیری، سال تقویمی، شهرستان محل سکونت، و ویژگی‌های والدین تحصیلات، درآمد خانوار، کشور تولد مادر، سابقه بیماری مادرکنترل شدند.
نتایج کلیدی مطالعه: کاهش چشمگیر خطر سرطان
در طول دوره مطالعه، سرطان دهانه رحم در ۱۹ زن واکسینه شده و ۵۳۸ زن غیرواکسینه تشخیص داده شد.
- Cumulative incidence ۴۷ مورد در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر در گروه واکسینه شده در مقابل ۹۴ مورد در گروه غیرواکسینه.
- Incidence rate ratio کلی پس از تنظیم کامل covariates : ۰٫۳۷ (۹۵٪ CI: ۰٫۲۱ تا ۰٫۵۷) — یعنی کاهش حدود ۶۳ درصدی خطر.
- واکسیناسیون قبل از ۱۷ سالگی: IRR = ۰٫۱۲ (۹۵٪ CI: ۰٫۰۰ تا ۰٫۳۴) — کاهش ۸۸ درصدی خطر.
- واکسیناسیون در ۱۷-۳۰ سالگی: IRR = ۰٫۴۷ (۹۵٪ CI: ۰٫۲۷ تا ۰٫۷۵) — کاهش حدود ۵۳ درصدی.
نتایج نشان داد که واکسیناسیون در سنین پایین تر، حفاظت بسیار قوی تری ایجاد می کند. تحلیل‌های حساسیت شامل buffer period برای سرطان‌های prevalent و multiple imputation نتایج را تأیید کردند. هیچ تفاوت معناداری در کاهش خطر بین cohorts تولد مشاهده نشد، که نشان دهنده عدم وجود herd effect قوی در این دوره پیگیری برای سرطان invasive است به دلیل زمان طولانی پیشرفت بیماری.
بحث علمی:
این مطالعه اولین شواهد population-based قوی را ارائه می دهد که واکسیناسیون quadrivalent HPV با کاهش قابل توجه خطر سرطان invasive دهانه رحم در سطح جمعیت مرتبط است. کاهش بیشتر خطر در واکسیناسیون زودرس، با توصیه‌های جهانی مبنی بر واکسیناسیون قبل از شروع فعالیت جنسی و مواجهه با HPV همخوانی دارد چون واکسن اثر درمانی بر عفونت موجود ندارد.
نتایج با داده‌های محدود کارآزمایی‌ها و مطالعات اکولوژیک سازگار است. برای مثال، در یک مطالعه فنلاندی، هیچ سرطان HPV-related در گروه واکسینه مشاهده نشد. درصد بالای سرطان‌های جوانان مرتبط با HPV ۱۶/۱۸ (حدود ۸۴٪ در افراد ۳۰ سال یا کمتر) توضیح می‌دهد چرا واکسن quadrivalent چنین حفاظت بالایی نشان می دهد. حفاظت متقابل cross-protection علیه انواع دیگر HPV نیز ممکن است نقش داشته باشد.
محدودیت‌های مطالعه:
- امکان misclassification جزئی واکسینه شده‌ها به عنوان غیرواکسینه bias به سمت null.
- confounding احتمالی توسط عوامل سبک زندگی (سیگار، فعالیت جنسی و غیره)، هرچند با تنظیم ویژگی‌های والدین تا حدی کنترل شد.
- تعداد موارد کم در گروه واکسینه (۱۹ مورد) که امکان تحلیل دقیق بر اساس تعداد دوزها را محدود کرد.
- نرخ بالاتر غربالگری در واکسینه‌ها ممکن است تشخیص زودهنگام را افزایش دهد، اما این معمولاً bias را به سمت underestimate کاهش خطر می برد.
با وجود این محدودیت‌ها، تنظیم‌های گسترده و طراحی registry-based nationwide، اعتبار نتایج را بالا می برد.
implications بالینی و سیاست‌گذاری:
این یافته‌ها تأکید می کنند که برنامه‌های واکسیناسیون HPV، به‌ویژه در سنین پایین (قبل از ۱۷ سالگی)، می‌توانند بار سرطان دهانه رحم را به طور چشمگیری کاهش دهند. کشورها باید پوشش واکسیناسیون را افزایش دهند و آن را با غربالگری منظم ترکیب کنند.
در ایران و کشورهای مشابه، ادغام واکسن HPV در برنامه ملی واکسیناسیون کودکان و نوجوانان، همراه با آموزش عمومی، می تواند گام مهمی در پیشگیری از این سرطان باشد. واکسیناسیون نه تنها افراد را محافظت می کند، بلکه با افزایش پوشش، اثرات غیرمستقیم herd immunity را نیز تقویت می نماید.
نتیجه‌گیری:
مطالعه منتشرشده در New England Journal of Medicine (NEJM) با پیگیری بیش از ۱.۶ میلیون نفر، نشان داد که واکسیناسیون چهارظرفیتی HPV (quadrivalent HPV vaccine) می‌تواند خطر ابتلا به سرطان تهاجمی دهانه رحم را در افرادی که در سنین پایین واکسینه شده‌اند، تا حدود ۸۸٪ کاهش دهد. این یافته‌ها شواهد قدرتمندی در حمایت از نقش پیشگیرانه واکسیناسیون HPV ارائه می دهند و آن را به یکی از ارکان اصلی راهبرد جهانی حذف سرطان دهانه رحم تبدیل کرده‌اند.این نتایج، هدف گذاری سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای دستیابی به اهداف ۹۰–۷۰–۹۰ را تقویت می کند؛ شامل پوشش ۹۰٪ واکسیناسیون HPV، غربالگری ۷۰٪ زنان و درمان ۹۰٪ موارد شناسایی شده. تحقق این اهداف می تواند به کاهش چشمگیر و حتی حذف این سرطان در سطح جهانی منجر شود.
از این منظر، نقش والدین، نوجوانان، و سیاست گذاران در افزایش آگاهی، تسهیل دسترسی به واکسن و اجرای برنامه‌های ملی پیشگیری بسیار حیاتی است. ترکیب آگاهی عمومی، دسترسی مؤثر و اقدام به‌موقع، کلید موفقیت در کاهش بار این بیماری است. با تداوم پژوهش‌ها و گسترش پوشش واکسیناسیون، می توان امیدوار بود که نسل آینده در جهانی با خطر بسیار پایین تر سرطان دهانه رحم زندگی کند.
رفرنس‌ها:
– Lei J, Ploner A, Elfström KM, et al. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med. 2020;383:1340-1348. DOI: 10.1056/NEJMoa1917338.
– سایر منابع مرتبط با HPV و سرطان دهانه رحم از WHO و مطالعات پیشین.